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Web申し込みフォーム
お申込み前にご確認ください
- 現在予約を停止しております。
- 当院では、15 歳未満のお子さまに限り、ご相談を受け付けております。
- 以下のご相談について、現状の当院のスタッフの専門性から治療・相談は難しく、お受けすることができません。申し訳ございません。他専門の医療機関、福祉施設へのご相談をお願い致しております。
- 自殺企図が強く緊急性を要する場合
- リストカットや摂食障害
- 暴力、その他他害がある場合
- 虐待などによるトラウマ治療
- 学習指導
- 依存に関する治療
- 児童思春期病棟などの入院歴がある場合
- 初診は、火曜日の午前に限られます。ご了承ください。
初診までの流れ
- 1
- <患者様>Web 申し込みフォームの記載と送付
- 2
- 担当者より、メールで連絡
ご予約をお受けできるかどうか、ご予約可能な日時をお伝え
- 3
- <患者様>ご予約希望日の返信
- 4
- 担当者より、メールで予約日の確定
- 5
- <患者様>初診ご予約金¥3,000 のお振り込み、もしくはクリニックへご持参
→予約メールでお送りする問診表をプリント、もしくはクリニックでお受
け取りいただき、ご記入の上ご来院をいただけますと幸いです。
お願い
- PCメールアドレスから返信させていただいきます。受信設定をご確認ください。
3週間以内に返信がないときには、迷惑メールフォルダなどのご確認をお願い致します。
- 当院から連絡する際のメールアドレスは、ご予約専用となります。
メールでのご相談は受付しておりません。ご了承ください。
- フォームは現在ご利用いただけません。